Risultati a Lungo Termine dello Stenting Carotideo: Studio di Coorte Retrospettivo Monocentrico su 462 Casi di Stenosi Carotidea Asintomatica

Di Cosimo Scalera

Il trattamento endovascolare della stenosi carotidea (CAS) è stato proposto come alternativa terapeutica potenzialmente sicura e meno invasiva all'endoarterectomia carotidea (CEA). Tuttavia, sebbene l’efficacia del CAS sia stata ormai sancita in particolari categorie di pazienti, rimane ancora da valutare quale sia il suo ruolo a lungo termine nel paziente asintomatico e se ci siano differenze di risultati considerando la variabile genere. La letteratura suggerisce che il sesso femminile abbia un rischio più elevato di eventi avversi soprattutto a 30 giorni sia in caso di CEA che di CAS. La discrepanza dei risultati tra i diversi studi continua tuttora ad alimentare il dibattito di una possibile influenza del genere sull’outcome peri- e post-procedurale. Lo scopo di questo lavoro è stato quello di valutare i risultati a breve e lungo termine della terapia endovascolare, sulla base dell’esperienza dell’U.O. di Chirurgia Vascolare dell’Università degli Studi di Bari.

• Lingua: Italiano
• Editore: IBS
• Data di uscita: 23 giu 2021
• ISBN: 9791220821704

Anteprima del libro

CAPITOLO 1: CENNI DI ANATOMIA CAROTIDEA E VASCOLARIZZAZIONE CEREBRALE

1.1 Arteria carotide comune

Le principali arterie che vascolarizzano la testa ed il collo sono le arterie carotidi comuni. Esse ascendono nel collo e si dividono in due rami: l’arteria carotide esterna (ECA) che vascolarizza gran parte del massiccio facciale, del collo e della porzione esterna del neurocranio e l’arteria carotide interna (ICA) che vascolarizza la cavità neurocranica ed orbitaria.

Le arterie carotidi comuni (CCA) originano in maniera asimmetrica dai due lati: a destra origina dal tronco brachiocefalico dietro l’articolazione sterno-clavicolare ed è confinata al collo, a sinistra origina dalla parte superiore dell’arco aortico ed è composta da una porzione toracica e da una cervicale.

Nella parte inferiore del collo le CCA sono separate da uno stretto intervallo che contiene la trachea e nella porzione superiore tiroide, laringe e faringe. Esse sono contenute dalla fascia cervicale profonda insieme al nervo vago ed alla vena giugulare formando il fascio vascolo-nervoso del collo. La vena decorre lateralmente ed il nervo tra vena e arteria in un piano posteriore.

L’arteria si trova in uno spazio chiamato triangolo carotideo delimitato posteriormente dallo sternocleidomastoideo, superiormente dallo stiloioideo e ventre posteriore del digastrico e inferiormente dal ventre superiore dell’omoioideo.¹

1.2 Arteria carotide esterna

L’ECA ha inizio dal margine superiore della cartilagine tiroidea e, con un decorso leggermente curvo, decorre in senso postero-anteriore e caudo-craniale e per inclinarsi nello spazio posteriore al collo della mandibola dove si divide nell’arteria temporale superficiale ed arterie mascellari interne. Lateralmente ed inferiormente si trova l’ICA; posteriormente, vicino alla sua origine, risiede il nervo laringeo superiore e superiormente è separata dalla carotide interna dai muscoli stilo-glosso e stilo-faringeo, dal nervo glossofaringeo, dal ramo faringeo del nervo vago ed una parte della ghiandola parotide.

I rami collaterali dell’ECA si possono dividere in: anteriori (arteria tiroidea superiore, linguale e mascellare esterna), posteriori (arteria occipitale e posteriore auricolare) ed arteria faringea ascendente.

I rami terminali sono: l’arteria temporale superficiale e mascellare interna.¹

1.3 Arteria carotide interna

L’ICA vascolarizza la parte anteriore dell’encefalo, l’occhio e le sue appendici ed invia alcune collaterali più superficiali nella parte superiore del massiccio facciale. Considerando il decorso ed i suoi rapporti essa può essere divisa in tre porzioni: la porzione cervicale, petrosa, cavernosa e cerebrale.

La porzione cervicale origina dalla biforcazione della carotide comune situata di fronte al margine superiore della cartilagine tiroidea e decorre perpendicolarmente dal basso verso l’alto davanti ai processi trasversi delle prime tre vertebre cervicali fino ad arrivare al canale carotideo situato all’interno della porzione petrosa dell’osso temporale. Essa è relativamente superficiale all’origine, è contenuta all’interno del triangolo carotideo posteriormente all’ECA, divisa dallo sternocleidomastoideo e coperta dalla fascia cervicale profonda, il platisma ed il tegumento.

Successivamente decorre posteriormente alla ghiandola parotide ed è incrociata dal nervo ipoglosso, il muscolo digastrico e stiloioideo e le arterie occipitali ed auricolari posteriori.

Superiormente è separata dalla carotide esterna dai muscoli stilo-glosso e stilo-faringeo, dalla punta del processo stiloideo e dal ligamento stiloioideo, dal nervo glossofaringeo e dal ramo faringeo del vago. Essa è in rapporto posteriormente con il muscolo grande retto anteriore, il ganglio cervicale superiore del tronco simpatico e il nervo laringeo superiore; lateralmente con la vena giugulare interna ed il nervo vago; medialmente con la faringe, il nervo laringeo superiore e l’arteria faringea ascendente.

Alla base del cranio, dunque, la carotide interna e la vena giugulare interna sono separate dal nervo glossofaringeo, il vago, l’accessorio e l’ipoglosso (figura 1.1). La porzione cervicale non ha rami.¹

1.4 Arteria vertebrale

L’arteria vertebrale è il primo ramo della succlavia ed origina dalla parte supero-posteriore della prima porzione del vaso. È circondata da un plesso di fibre nervose che derivano dal ganglio cervicale inferiore del tronco simpatico ed ascende attraverso i foramina dei processi trasversi delle prime sei vertebre cervicali, dopodiché avvolge il processo articolare superiore dell’atlante ed entra nel cranio attraverso il forame magno unendosi al bordo inferiore del ponte con il vaso opposto per formare l’arteria basilare.¹

1.5 Poligono arterioso di Willis

La porzione posteriore del poligono del Willis (figura 1.2) è di competenza del tronco vertebro-basilare che emette come rami terminali le due arterie cerebrali posteriori, mentre la porzione anteriore è di competenza della carotide interna e dei suoi rami terminali: le arterie cerebrali anteriori, la comunicante anteriore, le cerebrali medie e le comunicanti posteriori.

Le arterie cerebrali posteriori si riavvolgono intorno ai peduncoli cerebrali e raggiungono la superficie del tentorio del lobo occipitale del cervelletto dove si divide in rami che riforniscono i lobi temporali ed occipitali. I rami dell’arteria cerebrale posteriore si possono dividere in ganglionici e corticali. Tra i rami ganglionici abbiamo le arterie postero-mediali, coroidali posteriori e postero-laterali. Tra i rami corticali abbiamo i rami temporali anteriori e posteriori, calcarini e parieto-occipitali.

Le arterie comunicanti posteriori anastomizzano la porzione anteriore del poligono a quella posteriore.

Le arterie cerebrali anteriori originano dalla carotide interna nei pressi dell’estremità mediale della scissura cerebrale laterale. Entrano in stretto contatto tra di loro essendo anastomizzate medialmente tramite l’arteria comunicante anteriore. Decorrono parallelamente nella scissura longitudinale, effettuano una curva attorno al corpo calloso e continuano in senso antero-posteriore seguendo la superficie superiore del corpo calloso fino a raggiungerne l’estremità posteriore dove finiscono anastomizzandosi alle arterie cerebrali posteriori.

Nel suo decorso l’arteria cerebrale anteriore si divide in: rami ganglionici antero-mediali, inferiori, anteriori, medi e posteriori.

L’arteria cerebrale media è il ramo terminale più grande della carotide interna, si divide in una serie di rami che sono distribuiti alla superficie laterale dell’emisfero cerebrale.¹

CAPITOLO 2: CENNI DI FISIOLOGIA CAROTIDEA E DELLA CIRCOLAZIONE CEREBRALE

2.1 Fisiologia del bulbo carotideo

Il bulbo carotideo è una struttura neurovascolare che appare come una dilatazione delle pareti arteriose all’origine dell’ICA. Il bulbo carotideo è un organo adibito alla barocezione che risponde allo stiramento meccanico che si ha quando la pressione sanguigna aumenta. Ci sono due tipi di barorecettori che si trovano nella parete del bulbo: i recettori di Tipo 1 (dinamici) che hanno grosse fibre mieliniche di tipo A e i recettori di Tipo 2 (tonici) che hanno piccole fibre A e fibre C amieliniche. Quando la pressione arteriosa media aumenta, i barorecettori nel bulbo carotideo e nell’arco aortico mandano segnali afferenti attraverso il nervo glossofaringeo al nucleo del tratto solitario nel tronco encefalico. Questo input andrà a sua volta a stimolare il sistema parasimpatico e ad inibire quello simpatico. Quindi ci sarà un decremento della frequenza cardiaca ed una riduzione di pressione sanguigna grazie ad una vasodilatazione sistemica.

Il riflesso del bulbo carotideo è anche critico nel mantenere la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna durante i cambi posturali. Infatti mettersi in piedi da una posizione supina causa l’accumulo di 500-1000 mL di sangue a livello della circolazione splancnica e degli arti inferiori che risulta in un diminuito ritorno venoso e dunque un decremento dell’output cardiaco e della pressione sanguigna. La riduzione della pressione arteriosa però causa anche un decremento nello stiramento dei barocettori a livello del bulbo carotideo. Questo aumenta il tono simpatico e diminuisce quello parasimpatico ristabilendo una corretta pressione arteriosa tramite l’aumento di frequenza cardiaca e di vasocostrizione. Se questo non accadesse, si parlerebbe di ipotensione ortostatica che può portare anche a sincope per un temporaneo ipoafflusso cerebrale.

Il bulbo carotideo è estremamente sensibile anche alla pressione esterna. La biforcazione della carotide è il sito prevalente di formazione di placche ateromatose e quindi, durante interventi di CEA carotidea (CEA) o di stenting carotideo (CAS), variazioni anatomiche nel luogo di presentazione del bulbo posso esporre a rischio di danni che a sua volta possono portare ad una instabilità emodinamica postoperatoria. 2

2.2 Flusso ematico cerebrale ed autoregolazione del circolo cerebrale

Il flusso ematico cerebrale viene assicurato principalmente da 4 arterie: le due arterie carotidi interne e le due arterie vertebrali che si uniscono nel poligono del Willis. La regolazione del flusso ematico cerebrale serve sia ad accomodare le necessità metaboliche dell’encefalo, sia a proteggere lo stesso da fluttuazioni della pressione arteriosa o variazioni della PaO 2 , PaCO 2 e pH.

A livello encefalico le variazioni funzionali si accompagnano a variazioni del metabolismo e queste a loro volta determinano aggiustamenti del flusso ematico cerebrale.

Questo sistema di autoregolazione del circolo cerebrale è composto da tre meccanismi: chimico, neurogeno e miogeno. Il primo risponde a variazioni della pressione parziale d’ossigeno ed anidride carbonica, il secondo a variazioni della pressione arteriosa sistemica, il terzo a variazioni della pressione transmurale della barriera emato-encefalica (meccanismo intrinseco).

Per quanto riguarda il meccanismo di difesa da insulti sistemici è importante introdurre il concetto di pressione di perfusione cerebrale (PPC). Essa si calcola dalla differenza tra la pressione arteriosa sistemica (PAS) e la pressione intracranica (PI).

Tali parametri sono in rapporto dalla seguente formula:

Flusso Cerebrale = Pressione di Perfusione Cerebrale / Resistenze Vascolari