Come prevenire un errore sanitario

Di Sara Eddami

Scritto da un'infermiera Professionale per amore dei pazienti, perché questi, ignari dell'ambiente sanitario, spesso si presentano impreparati alle visite mediche o ai ricoveri. Il libro spiega cosa fare, a quale domande rispondere, come comportarsi per l'abbigliamento, come agire durante il ricovero o come prepararsi per un intervento chirurgico. Il manuale consente di ottenere maggiori informazioni sui momenti importanti durante la visita medica specialistica, ed elenca le domande più frequenti che i medici pongono ai pazienti.

• Lingua: Italiano
• Editore: Youcanprint
• Data di uscita: 27 mar 2014
• ISBN: 9788891137838

Anteprima del libro

Eddami

CAPITOLO 1

La sanità è complessa

Per meglio comprendere questo manuale è essenziale spiegare prima di tutto la complessità sanitaria e gli errori che possono capitare nelle strutture sanitarie.

La conoscenza degli errori che si commettono, aiuta a far in modo che gli sbagli non si ripetano più e che si creino dei protocolli sicuri.

Nei luoghi di cura, nel caso avvenisse un errore sanitario, saranno i dirigenti e i supervisori a poter creare un protocollo per evitare che lo sbaglio si ripeta.

Il paziente, a sua volta, potrà utilizzare i protocolli, creati sotto forma di schede, da presentare ogni volta che è in contatto con i sanitari, inoltre potrà partecipare in modo attivo e consapevole alle cure fornendo tutte le informazioni richieste.

Molti errori sanitari a danno del paziente sono dovuti principalmente alla mancanza di dati clinici, che l’ammalato non era in grado di ricordare o non riteneva necessario esporre.

Questi errori da concausa attuati inconsapevolmente dal parente dell’ammalato o del paziente stesso, potrebbero provocare un errore grave in seguito a un ricovero o a una terapia, poiché l’operatore potrebbe, involontariamente, eseguire una procedura sbagliata in base ai dati fornitigli.

Affinché tutto ciò che è stato detto finora sia maggiormente comprensibile, voglio riportare dei fatti realmente accaduti…

La paziente non è allergica ai farmaci?

Una signora di 93 anni è stata ricoverata nel reparto ortopedia per la frattura di un femore. L’intervento è riuscito e la paziente ha partecipato al piano di riabilitazione. Con un aiuto riesce ad alzarsi dal letto e, agevolata dal girello, riesce a fare pochi passi. Viene poi trasferita nel reparto di riabilitazione dopo essere stata selezionata fra le pazienti che possono recuperare l’autonomia.

In reparto di riabilitazione collabora attivamente per farle recuperare l’autonomia ma per problemi di cistite, alla paziente viene somministrato un antibiotico per OS sotto forma di compresse. In seguito a questa somministrazione, la donna riferisce di avere un disturbo allo stomaco. Così il farmaco viene sospeso e le viene iniettato con flebo un altro antibiotico in endovena, dopo aver effettuato un antibiogramma sulle urine.

La paziente evacua melena, sangue nelle feci e in seguito diarrea.

I medici si accorgono del danno che ha provocato l’antibiotico e aggiungono un protettore gastrico prima della flebo con antibiotico.

La figlia della paziente viene a sapere che la madre di 93 anni ha cominciato a evacuare melena dopo la somministrazione dell’antibiotico e dice: Mia madre non può assumere antibiotici, perché tanto tempo fa il suo medico le disse che non li tollera e le recano disturbo allo stomaco.

Ma quell’informazione è arrivata troppo tardi, ormai l’antibiotico le è stato dato.

L’infermiera le risponde: "Noi non lo sapevamo e sulla cartella clinica vi era scritto allergie: non riferite".

La figlia dice a sua volta: Non pensavo di doverlo dire, poiché non è allergica, ma solo intollerante agli antibiotici.

Quindi, intollerante agli antibiotici non è stato riferito!

In seguito, il quadro clinico della paziente peggiora. La donna esegue trasfusioni di sangue e fa tutti gli esami strumentali, come la gastroscopia. Poi viene trasferita nel reparto di Medicina Intensiva.

Poco dopo muore.

La figlia non ha fatto nessuna causa e si è assunta tutte le responsabilità, poiché, durante il ricovero della madre, non aveva riferito al personale sanitario l’intolleranza all’antibiotico da parte della madre.

Tutti sono a conoscenza degli errori sanitari: sapere e condividere esperienze, aiuta a rafforzare la conoscenza e a eliminare eventuali dubbi.

Se il paziente si presenta preparato, avrà più fiducia negli operatori sanitari e nei medici.

Esistono anche errori sanitari da concausa degli operatori sanitari, ma ciò è dovuto alle dinamiche personali, all’eccessiva burocrazia, alla mancanza di personale in corsia e alla mancanza di applicazione di protocolli…

Un fatto… Gestione errata del paziente

Un paziente in rianimazione apre gli occhi, è intubato, fa fatica a respirare, ma lo fa in autonomia, per questo gli vengono tolti i tubi lasciando solo la cannula tracheale. L’uomo ha un’eccessiva produzione di muco dai polmoni, che viene aspirato con un sondino.

In rianimazione viene svezzato dal respiratore, ma richiede ancora un’assistenza intensa.

Dopo una valutazione, il paziente viene trasferito nel reparto di riabilitazione per ricevere le cure adeguate.

Il muco viene aspirato di continuo con il sondino, e l’uomo non si alimenta perché presenta disfagia, difficoltà a deglutire, per questo viene nutrito tramite flebo.

Il problema però si accentua durante il turno notturno. Il personale di reparto durante quelle ore è ridotto a una sola persona, un’infermiera capace di assistere tali pazienti, 15 in tutto. Deve portare loro padelle e pappagalli, somministrare antidolorifici, portare i farmaci, sistemare i carrelli con un operatore OSS.

Il paziente durante l’assenza dell’infermiera, che sta svolgendo il suo lavoro completamente da sola, ha accumulato troppo catarro, ed è passato troppo tempo dall’ultima aspirazione endotracheale.

L’infermiera quando si è recata nella stanza dell’uomo e si è trovata di fronte un paziente morto, a bocca aperta, piena di catarro. Lo spavento subito dall’infermiera di fronte a quella scena, è stato talmente forte da indurla ad astenersi, da quel momento in poi, da tutti i turni notturni.

Ci si domanda se è stato attuato troppo presto il trasferimento di tale paziente, oppure sarebbe stato opportuno eliminare del tutto la burocrazia di approvvigionamento di farmaci e materiale sanitario durante il turno notturno che l’infermiera ha dovuto eseguire?

Probabilmente sarebbe stato opportuno aggiungere un’altra infermiera durante la notte per i pazienti critici.

Per questo fatto grave, in seguito sono stati presi dei provvedimenti sulla scelta dei pazienti e sulla loro criticità prima del trasferimento.

I dirigenti adesso ascoltano tutti gli operatori per quanto riguarda la sicurezza del paziente e per rendere più sicuri i luoghi di cura.

Fino a ieri il fenomeno degli errori sanitari non veniva studiato, ma era considerato responsabilità dell’ultimo operatore che si era ritrovato ad agire. E spesso l’operatore veniva colpevolizzandolo con una punizione.

Nel caso in cui un errore sanitario veniva denunciato dai parenti, la struttura ospedaliera invitava l’operatore, come ultimo indagato, ad allontanarsi dalla struttura nella quale era avvenuto l’errore.

Nei giornali, infatti, si legge continuamente che l’operatore sanitario ritenuto responsabile non lavora più per la struttura ospedaliera, perché, in seguito alla denuncia dei parenti, è stato indagato dai magistrati per aver commesso un errore sanitario.

La notizia conforta i parenti che hanno presentato denuncia, considerando l’operatore come unico responsabile dell’accaduto, ma sarebbe la struttura sanitaria che dovrebbe collaudare situazioni come queste affinché non si ripetano più.

Io personalmente non mi fido di tali notizie, perché la struttura sanitaria o ospedaliera in questo modo fa credere alle persone che la colpa è unicamente dell’operatore che si è ritrovato nello sbaglio e che l’ospedale non c’entra assolutamente in quella questione.

Quando invece l’errore è avvenuto per una gestione non corretta del paziente e per causa di un’organizzazione non collaudata.

Sanità paragonata al sistema aeroportuale

La sanità è l’insieme degli studi e delle misure utilizzate, al fine di migliorare lo stato di salute di una popolazione.

È un sistema complesso che può essere paragonato al sistema aeroportuale, al sistema militare e a quello nucleare.

Questi tre settori in apparenza diversi hanno in comune la necessità di sviluppare, in maniera reattiva e immediata, strategie volte a gestire l’incidente critico e a eliminare, per quanto possibile, tutte le condizioni che ne hanno permesso l’accadimento.

L’analisi critica degli incidenti in aviazione ha prodotto una loro notevole riduzione, grazie a una migliore comprensione delle condizioni che producono i singoli errori.

La Sanità, riguardo all’attenzione dedicata alla sicurezza, è in ritardo di più di una decade rispetto alle altre industrie ad alto rischio.

I progettisti di aerei presumono che gli errori umani e i difetti meccanici possano sempre accadere, e quindi progettano sistemi capaci di assorbirli, creando sistemi tamponi multipli, degli automatismi e dei processi di ridondanza.

Osservando una cabina di pilotaggio di un aereo, si evidenziano una serie di strumenti di controllo e di sistemi di feedback, molti dei quali sono duplicati o triplicati rispetto a prima.

Questa molteplicità di strumenti e di automatismi ha creato nuove problematiche nella progettazione dei sistemi: per esempio un sovraccarico di sensori e il rischio di procedure troppo complesse.

Ma questi difficili meccanismi di salvaguardia, finora hanno funzionato molto bene per la sicurezza del volo, essendo le procedure standardizzate al massimo livello. Infatti, per programmare ogni volo, devono essere attivati protocolli specifici e i piloti devono osservare una check-list prima di affrontare ogni decollo.

I livelli di controllo sono molto specifici e la manutenzione di ogni meccanismo viene ripetuta regolarmente, secondo i protocolli, che tengono conto delle ore di volo, non dell’effettiva usura dei materiali. Sia il training sia l’esame di certificazione sono procedure complesse e allo stesso tempo rigide e aggiornate continuamente.

I piloti dell’aviazione sono sottoposti a esami sulla professionalità e sulla competenza ogni sei mesi. Il contenuto di questi esami è direttamente connesso alle varie procedure, che servono ad aumentare la sicurezza.

I piloti presentano performance molto buone, grazie a questo sistema rigoroso di controlli, sebbene non del tutto privo di difetti.

Aeroplano

I piloti d’aereo sono invitati a segnalare gli errori

Negli Stati Uniti d’America, la Federal Aviation Administration (FAA) regola tutti gli aspetti dei voli e prescrive le procedure di sicurezza.

Quest’Agenzia era a conoscenza da tempo del fatto che i piloti raramente riferivano la presenza di errori per il timore di un’azione disciplinare nei loro confronti.

Ottenere informazioni corrette ed esaustive in una situazione critica, capace di produrre disastri aerei è fondamentale.

Dal 1975 la FAA dispone di un sistema creato per analizzare le denunce degli incidenti pericolosi. L’enorme successo che l’Agenzia ha ottenuto nel ridurre i rischi del volo si basa su due elementi cardine.

I piloti che riferiscono sulla dinamica dei difetti riscontrati entro 10 giorni sono automaticamente esentati da qualsiasi punizione o azione disciplinare. I loro rapporti sono trasmessi a un’Agenzia esterna neutrale, la Nasa, che non ha alcun interesse nell’utilizzare le informazioni ricevute contro i singoli piloti.

Il metodo di ricostruzione dell’errore si basa su una serie d’interviste molto accurate, che puntano a raccogliere la maggior parte di possibili dettagli sugli incidenti, sull’evoluzione che hanno avuto e sulla dinamica dei fattori che vi hanno contribuito.

Queste informazioni sono poi usate per cercare gli elementi comuni tra i vari casi.

La procedura ha consentito di aumentare in modo considerevole le denunce delle differenti problematiche legate alla comparsa di errori e hanno permesso di verificare molto velocemente le condizioni di sicurezza negli aeroporti, nella rete di comunicazione e nel controllo del traffico.

Negli ultimi 30 anni vi è stata una notevole diminuzione degli incidenti aerei. Il risultato è dovuto alle misure di sicurezza prese e, soprattutto, al differente approccio culturale attuato nel denunciare gli errori da parte dei piloti e degli operatori dell’aviazione.

Paragoniamo un pilota a un medico

Il pilota e il medico sono professionisti che eseguono compiti difficili. Sono entrambi preparati ad affrontare situazioni con elevato rischio della vita, esercitano un alto livello di specializzazione cognitiva in una struttura complessa.

Ci sono molte cose che medici, infermieri e operatori sanitari dovrebbero imparare dalle esperienze ottenute nel campo dell’aviazione.

Se il paragone è adatto, ci sono comunque differenze tra il campo dell’aviazione, in cui i piloti operano con macchine ed elettronica, e il campo medico, in cui le variabili che possono intervenire sono dovute all’incertezza del numero di pazienti e degli operatori, alla varietà degli stati patologici dei malati e all’imprevedibilità del corpo umano.

I piloti sono motivati da forti incentivi per rendere sicuro il volo e inoltre, a differenza dei medici, i piloti mettono in gioco la propria vita, esattamente come i passeggeri.

L’interesse dell’aviazione e delle linee aeree è volto al raggiungimento di un alto livello di sicurezza.Inoltre, è noto che il compenso dei piloti è inversamente proporzionale al numero degli incidenti e che, in caso di risarcimenti, la Compagnia aerea ha un calo di profitti.

La ricerca della sicurezza nel campo dell’aviazione è stata raggiunta grazie a una metodologia che potrebbe dimostrarsi molto utile anche per migliorare la sicurezza degli ospedali.

I piloti, poiché non vengono perseguiti quando si verificano errori o anomalie tecniche, si sottopongono volontariamente a un’autorità esterna e denunciano il problema, il più tempestivamente possibile, compilando idonei rapporti.

La rapidità della segnalazione è fondamentale per il pilota che può ricordare, nel breve tempo, esattamente tutto l’accaduto.

Nel campo dell’aviazione, la sicurezza è stata istituzionalizzata mediante l’adesione di tutte le linee aeree e dei piloti a standard di sicurezza richiesti e